İntegmo İletişim Hizmetleri A.Ş.
Başvuru Formu
1. Genel Açıklamalar
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) tanımlanan gerçek kişi veri sahiplerine (“Başvuru
Sahibi”), KVK Kanunu’nun 11. maddesi uyarınca kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı
tanınmıştır.
Bu form Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Kanun’un 11. maddesi uyarınca Şirketimize başvuruda bulunarak bilgi
alma hakkınızı kullanımınızda kolaylık sağlamak amacıyla hazırlanmıştır.
Kişisel Verilerinizin işlenme sürecine ve bu formla yapacağınız başvurunuzdan sonraki sürece ilişkin ayrıntılı bilgi için
www.etemruhi.com web sitesinde yayınlanan “İntegmo İletişim Hizmetleri A.Ş. Kişisel Verilerin İşlenmesi ve Korunması
Politikası”nı (“Politika”) inceleyebilirsiniz.
2. Başvuru Usulü
KVK Kanunu’nun 11. ve 13. maddeleri uyarınca; Şirketimize, KVK Kanunu’nun uygulanmasıyla ilgili taleplerinizi, işbu
Formu doldurup yazılı olarak, aşağıdaki yöntemlerden biri ile iletebilirsiniz.
• Formun imzalı bir kopyası ile “İntegmo İletişim Hizmetleri A.Ş. Kemalpaşa Mah. Ordu Cad. No: 66 / 602 Fatih İstanbul” adresine, kimliğinizi ibraz ederek şahsen başvurabilirsiniz.
• Formun imzalı bir kopyasını “İntegmo İletişim Hizmetleri A.Ş. Kemalpaşa Mah. Ordu Cad. No: 66 / 602 Fatih İstanbul” adresine iadeli taahhütlü mektup ile ya da noter aracılığıyla
gönderebilirsiniz.
• Formun elektronik imzalı bir kopyasını shop@etemruhi.com adresine e-posta ile gönderebilirsiniz.
3. Başvuru Sahibi İletişim Bilgileri
Bu form ile talep edilen bilgiler, kimliğinizin doğru bir şekilde tespiti, talebiniz ile ilgili detaylı araştırma yapılabilmesi ve
başvurunuzun sonucunun tarafınıza iletilmesi için gereklidir (“Amaç”) ve bu Amaçla işlenebilir. Bu nedenle lütfen
bilgilerinizi doğru ve eksiksiz olarak iletiniz. Talep edilen kişisel verileriniz, Amacı gerçekleştirmek dışında herhangi bir
şekilde kullanılmayacaktır.
Ad-Soyad
T.C. Kimlik No.
Cep Telefonu No.:
E-posta:
(Belirtmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
Adres:
4. Başvurunun İçeriği
Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz:
☐ Müşteri
☐ Ziyaretçi
☐ Hissedar
☐ İş ortağı
☐ Diğer:
………………………………
☐ Eski Çalışan/Stajyer/Kursiyer
Çalıştığınız/Eğitim Aldığınız Yıllar:
……………………………………
☐ Çalışan/Stajyer/Kursiyer
☐ İş Başvurusu/Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım.
Tarih :
☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım
Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon
bilgisini belirtiniz
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
2
……………………………………………………………
Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz
Departman Adı : ………………………………
İlgili Kişi :
Konu : …..…………………………………….……………...…………………………………………………
Lütfen kişisel verilerinize ilişkin başvurunuzun konusunu aşağıda sayılanlar arasından seçiniz:
Talep Seçiniz
Şirket bünyesinde kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
KVK Kanunu md. 11/1 (a)
☐
Kişisel verilerim işleniyorsa bu veri işleme faaliyeti ile ilgili bilgi talep ediyorum.
KVK Kanunu md. 11/1 (b)
☐
Kişisel verilerim işleniyorsa bu veri işlemesinin amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp
kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
KVK Kanunu md. 11/1 (c)
☐
Kişisel verilerimin yurtiçinde ve/veya yurtdışında aktarıldığı üçüncü kişiler hakkında bilgi talep ediyorum.
KVK Kanunu md. 11/1 (ç)
☐
Şirket nezdinde eksik veya yanlış işlenen kişisel verilerimin düzeltilmesini talep ediyorum.
(Kişisel verilerinizin düzeltilmesi için doğru ve tamamlayıcı bilgi veya belgelerin ek olarak iletilmesi ve
düzeltmenin açık bir şekilde aşağıdaki boş metin kısmına yazılması gerekmektedir.)
KVK Kanunu md. 11/1 (d)
☐
Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu
çerçevede kişisel verilerimin, Şirket nezdinde;
(a) Silinmesini
(b) Yok edilmesini
(c) Anonim hale getirilmesini
talep ediyorum.
KVK Kanunu md. 11/1 (e)
☐ (a)
☐ (b)
☐ (c)
Eksik ya da yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de
düzeltilmesini istiyorum.
KVK Kanunu md. 11/1 (f)
☐
Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu
çerçevede kişisel verilerimin, kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de;
(a) Silinmesini
(b) Yok edilmesini
(c) Anonim hale getirilmesini
talep ediyorum.
KVK Kanunu md. 11/1 (f)
☐ (a)
☐ (b)
☐ (c)
Kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhime
doğan sonuca itiraz ediyorum.
KVK Kanunu md. 11/1 (g)
☐
Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle uğradığım zararın giderilmesini
talep ediyorum.
KVK Kanunu md. 11/1 (h)
☐
Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi (yukarıdaki seçiminiz/seçimleriniz doğrultusunda) detaylı
olarak belirtiniz:
…………………..…………….……………………………….……………………………….………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3
5. Başvuru Sahibinin Talebinin Sonuçlandırılması
Niteliğine göre talebiniz, KVK Kanunu uyarınca bizlere ulaştığı tarihten itibaren, en kısa sürede ve her halükarda en geç
otuz (30) gün içinde cevaplandırılacaktır. Cevaplarımız ve değerlendirmelerimiz, işbu başvuru formundaki seçiminize
göre KVK Kanunu’nun 13. maddesi uyarınca yazılı veya elektronik ortam vasıtasıyla tarafınıza iletilecektir. Başvuru
sonucunun iletilmesine ilişkin tercihinizi lütfen aşağıda belirtiniz.
Adresime gönderilmesini istiyorum.
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta yöntemini seçmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
Elden teslim almak istiyorum.
6. Ekler
Varsa talebinizi destekleyici belgelerin (düzeltilmesini istediğiniz verilere ilişkin belgeler vs.) forma eklenmesi
gerekmektedir.
Bireysel olarak başvurmanız halinde, kimliğinizi tevsik edici belgelerin (nüfus cüzdan, ehliyet, pasaport vb.) bir
suretini/fotokopisini formun ekine ekleyiniz.
Başvurunun vekil aracılığıyla yapılması durumunda, özel yetkiyi içeren vekaletname suretinin formun ekinde
şirketimize iletilmesi zorunludur.
7. Veri Sahibi Beyanı
KVKK uyarınca yapmış olduğum bilgi edinme başvurusunun, yukarıda belirttiğim talep/talepler çerçevesinde
değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica eder, işbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin doğru,
güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim. Form kapsamında iletmekte olduğum taleplerime
ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketinizin herhangi bir
sorumluluğu olmayacağını bildiririm.
8. Kişisel Veri Sahibinin Kurul’a Şikayette Bulunma Hakkı
KVK Kanunu’nun 14. maddesi uyarınca, başvurunun reddedilmesi, verilen cevabın yetersiz bulunması veya süresinde
başvuruya cevap verilmemesi hallerinde kişisel veri sahibi, Şirketimizin cevabını öğrendiği tarihten itibaren 30 (otuz) ve
her halde başvuru tarihinden itibaren 60 (altmış) gün içinde Kurul’a şikayette bulunabilir.
Başvuranın (Kişisel Veri Sahibi/Vekili)
Adı-Soyadı:
Başvuru Tarihi:
İmza:
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) tanımlanan gerçek kişi veri sahiplerine (“Başvuru
Sahibi”), KVK Kanunu’nun 11. maddesi uyarınca kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı
tanınmıştır.
Bu form Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Kanun’un 11. maddesi uyarınca Şirketimize başvuruda bulunarak bilgi
alma hakkınızı kullanımınızda kolaylık sağlamak amacıyla hazırlanmıştır.
Kişisel Verilerinizin işlenme sürecine ve bu formla yapacağınız başvurunuzdan sonraki sürece ilişkin ayrıntılı bilgi için
www.etemruhi.com web sitesinde yayınlanan “İntegmo İletişim Hizmetleri A.Ş. Kişisel Verilerin İşlenmesi ve Korunması
Politikası”nı (“Politika”) inceleyebilirsiniz.
2. Başvuru Usulü
KVK Kanunu’nun 11. ve 13. maddeleri uyarınca; Şirketimize, KVK Kanunu’nun uygulanmasıyla ilgili taleplerinizi, işbu
Formu doldurup yazılı olarak, aşağıdaki yöntemlerden biri ile iletebilirsiniz.
• Formun imzalı bir kopyası ile “İntegmo İletişim Hizmetleri A.Ş. Kemalpaşa Mah. Ordu Cad. No: 66 / 602 Fatih İstanbul” adresine, kimliğinizi ibraz ederek şahsen başvurabilirsiniz.
• Formun imzalı bir kopyasını “İntegmo İletişim Hizmetleri A.Ş. Kemalpaşa Mah. Ordu Cad. No: 66 / 602 Fatih İstanbul” adresine iadeli taahhütlü mektup ile ya da noter aracılığıyla
gönderebilirsiniz.
• Formun elektronik imzalı bir kopyasını shop@etemruhi.com adresine e-posta ile gönderebilirsiniz.
3. Başvuru Sahibi İletişim Bilgileri
Bu form ile talep edilen bilgiler, kimliğinizin doğru bir şekilde tespiti, talebiniz ile ilgili detaylı araştırma yapılabilmesi ve
başvurunuzun sonucunun tarafınıza iletilmesi için gereklidir (“Amaç”) ve bu Amaçla işlenebilir. Bu nedenle lütfen
bilgilerinizi doğru ve eksiksiz olarak iletiniz. Talep edilen kişisel verileriniz, Amacı gerçekleştirmek dışında herhangi bir
şekilde kullanılmayacaktır.
Ad-Soyad
T.C. Kimlik No.
Cep Telefonu No.:
E-posta:
(Belirtmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
Adres:
4. Başvurunun İçeriği
Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz:
☐ Müşteri
☐ Ziyaretçi
☐ Hissedar
☐ İş ortağı
☐ Diğer:
………………………………
☐ Eski Çalışan/Stajyer/Kursiyer
Çalıştığınız/Eğitim Aldığınız Yıllar:
……………………………………
☐ Çalışan/Stajyer/Kursiyer
☐ İş Başvurusu/Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım.
Tarih :
☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım
Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon
bilgisini belirtiniz
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
2
……………………………………………………………
Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz
Departman Adı : ………………………………
İlgili Kişi :
Konu : …..…………………………………….……………...…………………………………………………
Lütfen kişisel verilerinize ilişkin başvurunuzun konusunu aşağıda sayılanlar arasından seçiniz:
Talep Seçiniz
Şirket bünyesinde kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
KVK Kanunu md. 11/1 (a)
☐
Kişisel verilerim işleniyorsa bu veri işleme faaliyeti ile ilgili bilgi talep ediyorum.
KVK Kanunu md. 11/1 (b)
☐
Kişisel verilerim işleniyorsa bu veri işlemesinin amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp
kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
KVK Kanunu md. 11/1 (c)
☐
Kişisel verilerimin yurtiçinde ve/veya yurtdışında aktarıldığı üçüncü kişiler hakkında bilgi talep ediyorum.
KVK Kanunu md. 11/1 (ç)
☐
Şirket nezdinde eksik veya yanlış işlenen kişisel verilerimin düzeltilmesini talep ediyorum.
(Kişisel verilerinizin düzeltilmesi için doğru ve tamamlayıcı bilgi veya belgelerin ek olarak iletilmesi ve
düzeltmenin açık bir şekilde aşağıdaki boş metin kısmına yazılması gerekmektedir.)
KVK Kanunu md. 11/1 (d)
☐
Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu
çerçevede kişisel verilerimin, Şirket nezdinde;
(a) Silinmesini
(b) Yok edilmesini
(c) Anonim hale getirilmesini
talep ediyorum.
KVK Kanunu md. 11/1 (e)
☐ (a)
☐ (b)
☐ (c)
Eksik ya da yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de
düzeltilmesini istiyorum.
KVK Kanunu md. 11/1 (f)
☐
Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu
çerçevede kişisel verilerimin, kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de;
(a) Silinmesini
(b) Yok edilmesini
(c) Anonim hale getirilmesini
talep ediyorum.
KVK Kanunu md. 11/1 (f)
☐ (a)
☐ (b)
☐ (c)
Kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhime
doğan sonuca itiraz ediyorum.
KVK Kanunu md. 11/1 (g)
☐
Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle uğradığım zararın giderilmesini
talep ediyorum.
KVK Kanunu md. 11/1 (h)
☐
Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi (yukarıdaki seçiminiz/seçimleriniz doğrultusunda) detaylı
olarak belirtiniz:
…………………..…………….……………………………….……………………………….………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3
5. Başvuru Sahibinin Talebinin Sonuçlandırılması
Niteliğine göre talebiniz, KVK Kanunu uyarınca bizlere ulaştığı tarihten itibaren, en kısa sürede ve her halükarda en geç
otuz (30) gün içinde cevaplandırılacaktır. Cevaplarımız ve değerlendirmelerimiz, işbu başvuru formundaki seçiminize
göre KVK Kanunu’nun 13. maddesi uyarınca yazılı veya elektronik ortam vasıtasıyla tarafınıza iletilecektir. Başvuru
sonucunun iletilmesine ilişkin tercihinizi lütfen aşağıda belirtiniz.
Adresime gönderilmesini istiyorum.
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta yöntemini seçmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
Elden teslim almak istiyorum.
6. Ekler
Varsa talebinizi destekleyici belgelerin (düzeltilmesini istediğiniz verilere ilişkin belgeler vs.) forma eklenmesi
gerekmektedir.
Bireysel olarak başvurmanız halinde, kimliğinizi tevsik edici belgelerin (nüfus cüzdan, ehliyet, pasaport vb.) bir
suretini/fotokopisini formun ekine ekleyiniz.
Başvurunun vekil aracılığıyla yapılması durumunda, özel yetkiyi içeren vekaletname suretinin formun ekinde
şirketimize iletilmesi zorunludur.
7. Veri Sahibi Beyanı
KVKK uyarınca yapmış olduğum bilgi edinme başvurusunun, yukarıda belirttiğim talep/talepler çerçevesinde
değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica eder, işbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin doğru,
güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim. Form kapsamında iletmekte olduğum taleplerime
ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketinizin herhangi bir
sorumluluğu olmayacağını bildiririm.
8. Kişisel Veri Sahibinin Kurul’a Şikayette Bulunma Hakkı
KVK Kanunu’nun 14. maddesi uyarınca, başvurunun reddedilmesi, verilen cevabın yetersiz bulunması veya süresinde
başvuruya cevap verilmemesi hallerinde kişisel veri sahibi, Şirketimizin cevabını öğrendiği tarihten itibaren 30 (otuz) ve
her halde başvuru tarihinden itibaren 60 (altmış) gün içinde Kurul’a şikayette bulunabilir.
Başvuranın (Kişisel Veri Sahibi/Vekili)
Adı-Soyadı:
Başvuru Tarihi:
İmza: